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Seguro de Vida y Cuestionario de Salud. Jurisprudencia.

En algún momento de nuestras vidas la mayoría de nosotros hemos pensado en la posibilidad de contratar un seguro de vida por motivos diversos:

- Por motivos familiares, con objeto de dejar satisfechas las deudas que contraemos a lo largo de nuestra vida; hipoteca, préstamos personales, tarjetas, etc.

- Para cubrir durante un tiempo, de alguna manera, el aporte económico que hace el cónyuge fallecido a la unidad familiar y que ésta deja de percibir tras el fallecimiento.

- Como medida de prevención si nuestro trabajo es arriesgado o si practicamos deportes extremos.

La verdad es que pueden ser decenas de factores los que nos impulsen a contratar una póliza de vida.


¿Cómo se contrata un seguro de vida?

Actualmente, es muy fácil hacer un seguro de vida. Lo podemos incluso tramitar por internet o por teléfono. O si eres más conservador, puedes dirigirte a cualquier mediador o compañía de seguros.

En todo seguro de vida es fundamental:

- La propuesta de seguro: que es el documento donde constan todos nuestros datos personales, dni, nombre y apellidos, dirección postal, consentimiento para el tratamiento de datos, etc.

Si lo haces por internet o por teléfono, deberías poder descargarte ese documento que el operador o el sistema ha rellenado con los datos que has proporcionado para que puedas firmarlo físicamente y luego mandarlos a la compañía.

Aunque en la era de la información, algunas compañías te permiten firmar digitalmente el documento para agilizar el proceso. No es preciso tener certificado digital, sólo un correo electrónico.

- El cuestionario de salud: es un documento de carácter sensible donde se recoge información sobre nuestro estado de salud; estatura, peso, enfermedades, tratamientos, etc.

Igualmente, debe estar firmado por el asegurado y, dependiendo de la compañía y la suma asegurada, podrá ser revisado por un técnico de la aseguradora quien aceptará o no el riesgo.

Si pretendemos contratar una suma asegurada elevada como capital por fallecimiento, es muy probable que tengamos que pasar un reconocimiento médico. El coste de este reconocimiento lo asume la aseguradora.

Estos dos documentos serán la base principal para la compañía de seguros, ya que si se produce el fallecimiento del asegurado, la aseguradora va a escudriñar el cuestionario de salud.

Y en ese caso, si hemos ocultado alguna enfermedad grave, la compañía puede negarse a pagar la suma asegurada a los beneficiarios de la póliza.

Por este motivo, las preguntas del cuestionario de salud están más que estudiadas por el asegurador. Sin embargo, no siempre el cuestionario de salud recoge todas las preguntas adecuadas, o no siempre el mediador, que actúa en nombre de la compañía; realiza correctamente el cuestionario.

A continuación, vamos a tratar un caso cuya sentencia fue dictada recientemente y que ha supuesto un  punto de inflexión en el seguro de vida.

Nos referimos a la Sentencia del Tribunal Supremo STS 3473/2018 de fecha 10.10.2018, en la que, el Alto Tribunal condena a Bansabadell Vida S.A. de Seguros y Reaseguros a indemnizar a uno de sus clientes por un seguro de vida e invalidez que éste había contratado, y que la aseguradora se negaba a pagar.

En síntesis, los antecedentes de hecho de esta demanda vienen a decir que el asegurado no comunicó en ningún momento que había consumido años atrás sustancias tóxicas, ni tampoco comunicó a la compañía que seguía consumiendo dichas sustancias en el momento de la contratación del seguro. Igualmente, no comunicó que padecía diversas enfermedades que quizás hubieran supuesto un riesgo excluyente de contratación.

Como consecuencia de las adicciones y diversas patologías, el Instituto Nacional de la Seguridad Social mediante su Dirección Provincial en Barcelona, dictó resolución por la que el asegurado fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.

¿Qué motivó la demanda según el asegurado?

Vamos a reproducir el fragmento de la demanda al ser de suma importancia:
" Con fecha 30 de abril de 2012 el asegurado promovió el presente litigio contra su aseguradora solicitando que se dictara sentencia por la que se declarase «la obligación de la demandada de abonar al actor la suma de 18.030,36 euros junto al interés previsto en el artículo 20 de la LCS y al pago de las costas».

En apoyo de estas pretensiones alegó, en lo que ahora interesa y en síntesis:

(i) que con fecha 6 de agosto de 2010 se le había reconocido una invalidez permanente absoluta y que este riesgo estaba cubierto por el seguro de vida e invalidez suscrito con la demandada en abril de 1999 y en vigor cuando se produjo el siniestro;

(ii) que la aseguradora no se había hecho cargo del siniestro, limitándose a requerir al asegurado la aportación de diversa documentación, entre esta la copia del cuestionario de salud suscrito por el demandante pese a que este documento «nunca fue librado voluntariamente por la compañía»;

(iii) que por este motivo se había visto en la obligación de demandarla, previa solicitud de diligencias preliminares consistentes en la exhibición de documentos en poder de la aseguradora (póliza, cuestionario de salud, recibos de las primas);

(iv) que tras recibir el cuestionario de salud aportado por la aseguradora pudo comprobar que el mismo no fue cumplimentado por el asegurado sino por un empleado de la sucursal bancaria en la que se firmó el seguro que «no le efectuó ninguna de las preguntas que en el documento aparecen, sino que se limitó a preguntarle su edad, el peso y altura, si fumaba, si se había sometido a alguna operación recientemente o si mantenía algún tipo de tratamiento médico, y si a día de hoy se encontraba bien, rellenando esta persona el cuestionario y presentándolo a la firma»;

(v) que por tanto no se le podía atribuir ninguna omisión u ocultación fraudulenta; y

(vi) que incluso en la hipótesis de que se considerase que sí había ocultado datos de salud preexistentes, se trataría de una ocultación jurídicamente irrelevante dado que aquellos no tenían relación de causalidad con la invalidez finalmente reconocida."

¿Qué alegó en juicio la aseguradora para no indemnizar?

La aseguradora demandada se opuso a la demanda alegando, en síntesis:
(i) que la póliza se suscribió a resultas de la solicitud de seguro cursada por el asegurado días antes, con la que se acompañó un cuestionario de salud (al dorso) en virtud del cual fue preguntado «de forma directa, clara, y sin que precisase de conocimiento técnico o médico alguno»,

a) sobre si padecía o había padecido alguna enfermedad que le hubiera obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de quince días seguidos en los últimos dos años,

b) sobre si se encontraba en esa fecha de baja laboral o accidente, si había recibido consejo médico para someterse a alguna intervención quirúrgica, examen médico, control o prueba próximamente, o si padecía alguna dolencia que tuviera que ser consultada con un médico, y

c) sobre si padecía alguna alteración, en concreto psíquica, si tomaba medicamentos o si estaba sometido a control médico;

(ii) que estas tres preguntas fueron respondidas negativamente, firmando en la antefirma del citado documento, donde aparecía resaltado en negrita un texto según el cual el asegurado decía conocer y aceptar que dicha declaración de salud era la base para que se pudiera valorar el riesgo;

(iii) que la aseguradora tuvo conocimiento después de producirse el siniestro de que el asegurado había mentido y ocultado antecedentes personales por policonsumo de tóxicos de 26 años de evolución;

(iv) que en consecuencia la aseguradora no estaba obligada al pago de la indemnización, tanto en virtud del art. 10 LCS, por haber infringido el asegurado su deber de declarar el riesgo, como en virtud del art. 4 LCS, que determina la nulidad del seguro cuando el siniestro ya se ha producido;

(v) que en todo caso el siniestro carecía de cobertura en virtud de la cláusula contenida en la propia póliza por la que se excluían las invalideces causadas por cualquier trastorno mental o psicológico; y

(vi) que de estimarse la reclamación, no procedería condenar al pago de intereses de demora por haber sido necesario acudir a la vía judicial.

¿Qué falló el Tribunal Supremo?

Tras desestimarse la demanda en primera instancia, y el recurso de apelación en segunda instancia, el Tribunal Supremo falló a favor del asegurado alegando, entre otros aspectos, algo que consideró muy importante:
«En definitiva, la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS, en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado».

"... ninguna compañía de seguros podía ignorar a finales de la década de 1990 el problema social del consumo de drogas ni, lo que es más importante a los efectos del art. 10 LCS, los efectos perjudiciales para la salud -a corto, medio o largo plazo- del consumo de sustancias como la heroína y la cocaína, de modo que la demandada-recurrida no puede descargar sobre el asegurado las consecuencias de su propia desatención en la redacción o contenido del cuestionario, pues de ser así se estarían ampliando los conceptos legales de «dolo o culpa grave» hasta comprender, en perjuicio del asegurado, la negligencia no grave o la simple falta
de previsión sobre las consecuencias futuras de sus hábitos."
Puedes leer la sentencia completa aquí

¿Qué lectura debemos sacar de todo esto?

En primer lugar, que tanto en las sentencias de primera y segunda instancia, los tribunales fallaron a favor de la compañía de seguros, al entender que existió dolo manifiesto del asegurado al no revelar a la compañía que padecía adicciones, patologías o enfermedades que habían sido diagnosticadas y por las cuales había sido tratado o seguía tratándose.

Y en segundo lugar, que el Tribunal Supremo exonera al asegurado, porque la compañía de seguros no sometió al asegurado a un cuestionario de salud exhaustivo, siendo éste demasiado ambiguo o genérico, por lo que, la causa del evento asegurado no tiene necesariamente que deberse a una patología englobada dentro de un epígrafe genérico, sino que debe la compañía preguntar concretamente por la patología o enfermedad cuya cobertura quiera excluir.

Un juego de significados complejo que siembra precedente y jurisprudencia en este sentido y que, sin duda, obligará a las compañías a reinventar sus cuestionarios pese a tratarse de un asunto que data de 1999.

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